Nella fattispecie, il sanitario fu chiamato a rispondere della negligenza dei medici del reparto, che non rilevarono i dati pelvimetrici della gestante e non eseguirono il necessario parto cesareo. Durante le manovre i medici del reparto provocarono la lesione del plesso brachiale al neonato. I giudici di merito rilevarono la disorganizzazione del reparto per poi escludere la responsabilità del primario per quanto accaduto.
Motivazione ritenuta contraddittoria e laconica, tanto da convincere i giudici a rispedirla al mittente per un nuovo riesame imponendo un vero e proprio decalogo: accertare se e in che misura i deficit organizzativi della struttura sanitaria fossero imputabili anche al primario; accertare se e in che misura il primario si fosse attivato per prevenirli o attenuarne le conseguenze; accertare se vi fosse la concreta possibilità di trasferimento della paziente in altra struttura; esaminare analiticamente le censure mosse dai genitori del bambino.

In base al Dpr 128/1969, il primario risponde dei deficit organizzativi del reparto, quando questi siano consistiti in una carente assegnazione di compiti e mansioni al personale e in scarse istruzioni. Il primario ospedaliero deve avere, afferma la legge, «puntuale conoscenza delle situazioni cliniche che riguardano tutti i degenti, a prescindere dalle modalità di acquisizione di tale conoscenza».