SITUAZIONE D'EMERGENZA CON PAZIENTE NON IN GRADO DI INTENDERE E VOLERE CON DAT (Disposizioni Anticipate di Trattamento)

La legge 219/2017 è in vigore dal 31 gennaio 2018.
In particolare, all’articolo 1 comma 4 prevede che il Consenso Informato sia in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare e all’articolo 4 tratta le Disposizioni anticipate di trattamento (DAT).

Con la possibilità delle DAT si pongono alcune domande.
Che valore hanno le DAT (per le quali, a differenza del semplice Consenso Informato, è contemplata una maggiore rigidità nelle forme) in caso emergenza clinica, in particolare come si correlano col principio dell’attualità di espressione cui il medico, responsabile della tutela della salute del paziente, è tenuto per il consenso ad atti diagnostico-terapeutici?
Inoltre fino a che punto l’esercizio del diritto costituzionale alla libertà religiosa può sacrificare quello alla vita?
Come un intervento salva-vita può trovare impedimento per una pregressa disposizione di trattamento?

Ricordiamo che il base al DM 1 settembre 1995 articolo 7 del Ministero della sanità per la terapia trasfusionale di sangue o emoderivati è fatto obbligo di specifico consenso da parte del paziente.

Ministero Sanità - D.M. 1 settembre 1995 - Disciplina dei rapporti tra le strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, accreditate e non accreditate, dotate di frigoemoteche -  Articolo 7  Consenso informato
A cura dei medici della casa di cura o della struttura pubblica dotata di frigoemoteca, e comunque sotto la responsabilità del direttore sanitario, verrà richiesto ed ottenuto il prescritto specifico consenso del paziente alla terapia trasfusionale.

N.B. – Nel DM 1.09.1995 - Costituzione  e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri (G.U. 240/1995) nella modulistica allegata (Allegato 1 per emotrasfusioni e Allegato 2 per emoderivati) per la sottoscrizione del Consenso Informato viene  specificato “…per tutta la durata del suo ricovero presso questa struttura”. Solitamente, però, il Consenso Informato viene ripetuto (ed è consigliabile) per ogni atto trasfusionale colla registrazione del flaccone.
Inoltre all’art.4 comma 3 si legge: Quando vi sia un imminente pericolo di vita, il medico può procedere a trasfusione di sangue anche senza consenso del paziente. Devono essere indicate nella cartella clinica, in modo particolareggiato, le condizioni che determinano tale stato di necessità.

Il Consiglio di Stato nell’Adunanza della Commissione speciale del 18 luglio 2018  riporta:

…il consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e fondamento del trattamento sanitario: senza il consenso informato l'intervento del medico è, al di fuori dei casi di trattamento sanitario per legge obbligatorio o in cui ricorra uno stato di necessità, sicuramente illecito, anche quando è nell'interesse del paziente; la pratica del consenso libero e informato rappresenta una forma di rispetto per la libertà dell'individuo e un mezzo per il perseguimento dei suoi migliori interessi.

…Anche nelle situazioni di urgenza il medico è tenuto a rispettare la volontà del paziente se questi è in grado di manifestarla, altrimenti deve agire assicurando le cure necessarie.

Il Ministero della Salute così si esprime in casi emergenza e urgenza:

Legge sul consenso informato e sulle DAT

• Nelle situazioni di emergenza o di urgenza "il medico e i componenti dell'équipe sanitaria assicurano le cure necessarie, nel rispetto della volontà del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla".                       
                                  Data di pubblicazione: 30 marzo 2018, ultimo aggiornamento 30 marzo 2018

Di notevole interesse la sentenza del Tribunale di Modena:

Il consenso deve essere chiaro
Il Tribunale di Modena (decreto 18 gennaio 2018), anche in base alla legge sul biotestamento (219/2017), tenendo presente che
“è noto come si possa prescindere dal consenso informato del paziente in materia medico­-sanitaria in presenza di situazione di urgenza, ovvero, di uno stato di necessita ed a fronte di una condizione di incoscienza della persona. In tal caso, in forza del codice di deontologia  medica (art. 36: "il medico assicura l'assistenza indispensabile, in condizioni d'urgenza e di emergenza, nel rispetto delle volontà espresse  tenendo canto delle dichiarazioni anticipate di trattamento se manifestate") l'operazione compiuta dal personale sanitario è scriminata ex art. 54 c.p. ed ex art. 2045 c.c. Analogamente, dispone l'art. 1, comma 7, della legge 22 dicembre  2017, n.  219, pubblicata sulla G.U. n. 12 del 16 gennaio 2018 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento” che recita: “Nelle situazioni di emergenza o  di  urgenza  il  medico  e  i componenti dell'equipe sanitaria assicurano le cure  necessarie,  nel rispetto della volontà del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla”)”

ha ritenuto che

“nella fattispecie (paziente con volontà poco chiare espresse in precedenza, in stato di incoscienza, per il quale l’amministratore di sostegno a cui era stato affidato aveva chiesto al Tribunale l’autorizzazione per una tracheotomia), pare sussistente uno stato di necessità, essendo indispensabile compiere un intervento "salvavita" a beneficio del paziente, difettando alternative terapeutiche di sorta”.

e quindi che

“compete alla responsabilità del personale medico-sanitario assicurare al paziente cure necessarie alla sua sopravvivenza sussistendo uno stato di necessita, senza che il consenso informato della persona in materia possa essere sostituito e surrogato dall’amministratore di sostegno (arg. ex art. 3, comma 4, legge n. 219/2017)”.

In sintesi:

• in caso di intervento salvavita e in condizioni di contraddittorietà dell'espressione della volontà del paziente a decidere è comunque l'équipe medica;
• la contraddittorietà della volontà del paziente nel momento in cui questa poteva essere espressa toglie il dubbio sull'intervento medico da eseguire che in questo caso deve privilegiare la vita, anche in presenza di volontà contraria eventuale dell'amministratore di sostegno (che in questo caso tale volontà negativa non c'era).  

E in situazione di emergenza con paziente non in grado di intendere e volere con DAT? Riportiamo il parere dell’avv. Paola Maddalena Ferrari, esperta di problematiche mediche.

La normativa sulle disposizioni anticipate di trattamento non esclude la possibilità del medico di agire in stato di necessità anche quando il paziente abbia con sé le DAT.
Lo stato di necessità è condizione che impone di agire immediatamente e senza indugio su un paziente non in grado di intendere o volere.
In tal caso, il medico non ha certo il tempo di acquisire il suo consenso e/o dissenso salvo che in quel preciso momento non vi sia anche l’amministratore nominato che faccia mettere in cartella clinica sia il dissenso sia copia delle DAT (che potrebbero comprendere molte pratiche mediche ma non tutte).
Ovviamente, il dovere di agire vale esclusivamente se non si può fare altrimenti e non si possa attendere l’amministratore indicato nelle DAT e/o lo stesso non sia presente o non sia in grado di dimostrare che la pratica medica d’emergenza fosse stata anticipatamente rifiutata (es. incidente stradale con grave emorragia che richiede trasfusione. Il medico o gli infermieri prima cureranno e poi avranno il tempo di consultare il registro).
Circostanze che dovranno essere documentate in cartella clinica ed indicate con puntualità e precisione.
Il medico non può essere invocare lo stato di necessità nel caso di paziente lucido e collaborante o in aperto dissenso dell’amministratore in grado di documentare le anticipate volontà. In questo caso il medico deve ascoltare il paziente e non può intervenire se questo rifiuta il trattamento. Dovrà però, con puntuale indicazione in cartella clinica e possibilmente con nota sottoscritta dal paziente e/o chi ne fa le veci, della pericolosità della mancata attivazione delle cure e/o del rifiuto delle stesse.