In primo piano

di Claudio Testuzza

Il decreto legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modificazioni, nella legge 30 luglio 2010, n. 122, nel dettare misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di compatibilità economica, indica misure di contenimento delle spese in materia di impiego pubblico, invalidità e previdenza. In merito, il ministero dell’Economia e delle Finanze, Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato, di concerto con il Ministro per la Pubblica Amministrazione e l’Innovazione, ha fornito, con la circolare n. 12, prot. n. 35819 del 15 aprile 2011, gli indirizzi applicativi della nuova norma con riferimento alle singole disposizioni in essa contenute. Particolare rilevanza, per le implicazioni di natura previdenziale che qui rilevano, assume l’esame del comma 21 dell’articolo 9. Nella sua prima parte, la norma prevede, per gli anni 2011, 2012 e 2013, il blocco, senza successivi recuperi, dei meccanismi di adeguamento retributivo per il personale in regime di diritto pubblico, non contrattualizzato, di cui all’articolo 3 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165. Per le categorie di personale, anch’esse individuate dallo stesso articolo 3 del d.lgs. 165/2001, che fruiscono invece di un meccanismo di progressione automatica degli stipendi (cfr. per classi e scatti), viene altresì stabilito, per il medesimo triennio, il blocco di tali automatismi. La nuova disposizione, in buona sostanza, prevede nei confronti del personale, per gli anni 2011, 2012 e 2013, l’interruzione di tutti gli automatismi stipendiali, la cui naturale data di maturazione subisce uno slittamento di tre anni a decorrere dal 1 gennaio 2011. Relativamente ai riflessi previdenziali della disposizione l’imponibile contributivo non subisce variazioni a seguito dei previsti mancati adeguamenti retributivi ed il versamento contributivo da parte delle Amministrazioni ed Enti iscritti a questa Gestione, per tutto l’arco temporale previsto, rimane, quindi, corrispondente alle retribuzioni effettivamente erogate. Nella seconda parte il comma 21 dispone ancora testualmente “Per il personale di cui all’articolo 3 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165 e successive modificazioni, le progressioni di carriera comunque denominate eventualmente disposte negli anni 2011, 2012 e 2013 hanno effetto, per i predetti anni, ai fini esclusivamente giuridici. Per il personale contrattualizzato le progressioni di carriera comunque denominate ed i passaggi tra le aree eventualmente disposte negli anni 2011, 2012 e 2013 hanno effetto, per i predetti anni, ai fini esclusivamente giuridici.” Precisato che tra le progressioni di carriera comunque denominate, cui fa riferimento la norma, non rientrano i meccanismi di progressione automatica dello stipendio precedentemente esaminati la circolare ministeriale chiarisce che le progressioni di carriera in questione comportano l’acquisizione di posizione/qualifica superiore mediante promozione ma senza la relativa remunerazione che si avrà solo a partire dal 2014 in poi. Relativamente agli effetti previdenziali, viene sottolineato che, a fronte del previsto riconoscimento soltanto giuridico del maggiore livello retributivo, cui non corrisponde il relativo adeguamento economico, nessun incremento contributivo è dovuto a seguito del nuovo inquadramento, per cui anche in questa ipotesi il versamento dovuto all’ente previdenziale deve essere rapportato alle sole retribuzioni di fatto corrisposte. In favore di tali scelte orienta, peraltro, la considerazione che nella norma è mancante una specifica previsione per la tutela previdenziale relativa al nuovo inquadramento (già riconosciuto ad oggi o da riconoscere dal 2011 in poi): per una diversa ipotesi, in altra parte del medesimo articolo 9, tale tutela previdenziale è invece espressamente prevista. Si richiama, in proposito, il comma 2 dell’articolo 9 il quale dispone che “… a decorrere dal 1 gennaio 2011 e sino al 31 dicembre 2013, i trattamenti economici complessivi dei singoli dipendenti, anche di qualifica dirigenziale, previsti dai rispettivi ordinamenti, delle amministrazioni pubbliche, inserite nel conto economico consolidato della pubblica amministrazione, come individuate dall’Istituto nazionale di statistica (ISTAT), ai sensi del comma 3, dell’art. 1, della legge 31 dicembre 2009 n. 196, superiori a 90.000 euro lordi sono ridotti del 5 per cento per la parte eccedente il predetto importo fino a 150.000 euro, nonché del 10 per cento per la parte eccedente 150.000 euro …”. Inoltre, la suddetta norma specifica che “la riduzione prevista dal primo periodo del presente comma non opera ai fini previdenziali”. In questo caso, la previsione normativa è esplicita nel garantire la tutela previdenziale, per cui la riduzione retributiva in questione applicata ai trattamenti economici dei lavoratori interessati non determina una corrispondente riduzione della base imponibile ai fini contributivi e previdenziali. In merito alla corretta applicazione del richiamato comma 2, alla luce delle citate direttive ministeriali, viene precisato che, nella fattispecie, i contributi dovuti all’istituto previdenziale devono essere calcolati sull’intera retribuzione spettante, senza tener conto della riduzione retributiva operata ex comma 2 dell’articolo 9, con l’osservanza delle consuete modalità di denuncia e versamento della contribuzione, sia per la propria quota che per quella a carico del lavoratore. Viene precisato, infine, che nel trattamento economico complessivo, cui il comma 2 fa riferimento, devono essere ricomprese in ragione d’anno, tutte le componenti del trattamento annuo lordo (fondamentali ed accessorie, fisse e variabili) previste dagli ordinamenti di appartenenza dei dipendenti, considerando anche quella parte del trattamento accessorio che di norma viene corrisposta nell’anno successivo rispetto a quello in cui si sono effettuate le prestazioni. Tale è ad esempio il caso della retribuzione di risultato per il personale dirigenziale e degli analoghi emolumenti la cui corresponsione è subordinata alla verifica successiva del raggiungimento degli obiettivi assegnati nell’anno precedente.

di Marco Perelli Ercolini

Congedo di maternità
In caso di interruzione spontanea o terapeutica della gravidanza successiva al 180esimo giorno dall’inizio della gestazione, la lavoratrice ha facoltà di riprendere l’attività lavorativa, a condizione che il medico specialista del Servizio sanitario nazionale, o con esso convenzionato, e il medico competente ai fini della prevenzione e tutela della salute nei luoghi di lavoro attestino che tale opzione non arrechi pregiudizio alla salute.
Congedo parentale per figlio minore con handicap grave
Viene eliminata la condizione ostativa del ricovero a tempo pieno qualora sia richiesta la presenza del genitore. Per ogni figlio minore con handicap grave i genitori, in via alternativa, hanno diritto a fruire entro il compimento dell’ottavo anno di vita del bambino con handicap grave, del congedo parentale per un massimo complessivo di tre anni.
Permessi per l’assistenza ai disabili
Viene riformulata e ristretta la platea degli aventi diritto ai permessi: il coniuge convivente, in mancanza o per impossibilità per patologie invalidanti i genitori anche adottivi, e successivamente uno dei figli conviventi o in mancanza, decesso o in presenza di patologie invalidanti uno dei fratelli o sorelle conviventi. Un lavoratore che usufruisce dei permessi se risiede in un comune situato a una distanza stradale superiore a 150 chilometri rispetto alla residenza della persona da assistere deve attestare col biglietto di viaggio o altra documentazione l’effettivo raggiungimento del luogo di residenza dell’assistito.
Congedo straordinario
Viene riformulata la platea degli aventi diritto.
Permessi per cure
I lavoratori mutilati e gli invalidi civili con riduzione della capacità lavorativa oltre il 50 per cento, possono ogni anno fruire di un congedo per cure per un periodo massimo di 30 giorni.
Congedo per motivi di studio
In caso di congedo per un corso di dottorato di ricerca, in caso di interruzione del rapporto di impiego con la pubblica amministrazione, nei due anni successivi si debbono restituire gli eventuali emolumenti percepiti durante l’aspettativa.

Il consenso informato in medicina
Pronta l’edizione aggiornata del “Consenso informato in medicina”, il Cd-rom della Collana Universalia Multimediale Enpam. Gli autori, Eolo Parodi, Marco Perelli Ercolini e Renato Mantovani, partendo dalla definizione di consenso informato e da alcuni cenni storici, non mancano di toccare temi importanti come il rapporto con i pazienti geriatrici, le normative introdotte da alcune compagnie di assicurazione, il ruolo del medico di famiglia e soprattutto un’ampia e approfondita panoramica della normativa e degli orientamenti giurisprudenziali. Proprio attraverso l’esame della più recente dottrina e giurisprudenza, che si è sviluppata negli ultimi anni in modo copioso ed esaurientemente chiaro ed univoco, gli autori hanno voluto trattare i temi relativi al rapporto, spesso conflittuale, tra il consenso informato ed il corretto esercizio della professione medica, fornendo così a tutti i medici, dall’area ospedaliera a quella del convenzionamento, a quelli in attività libero-professionale, un’ampia e approfondita opera sul tema. I medici potranno richiederne gratuitamente una copia alla direzione generale dell’Enpam al numero telefonico 06 48294 226 e all’indirizzo e-mail c.sebastiani@enpam.it

di Orfeo Notaristefano

La ricorrente e un po’ stantia polemica “Ordini sì, Ordini no” si va attenuando. La delega al governo sulla riforma delle professioni sta per vedere la luce: si attende l’approvazione da parte del Senato, dopo l’ok della Camera. Tutti ricordano che questa riforma è stata spesso discussa dalla politica e dagli Ordini, ma non si è mai giunti all’approvazione, ormai da molte legislature. Questa sembra essere la volta buona. Proprio per questo, Amedeo Bianco, presidente della Fnomceo, ha voluto riunire, il 28 e 29 ottobre a Salerno, politici, esperti e rappresentanti degli Ordini professionali per dire una parola chiara su questa materia. Gli Ordini vogliono la riforma e Bianco lo ha ribadito, partecipando a un “faccia a faccia” con Sergio Rizzo autore, con Gian Antonio Stella, di volumi di successo, ambedue giornalisti del Corriere della sera. “Qualità tecnica-professionale; tutela del valore civile della prestazione; tutela professionisti a tutela dei cittadini”. Sintetizza in questi tre punti i nuovi compiti degli Ordini rinnovati Amedeo Bianco, che così prosegue: “Gli Ordini si autofinanziano con le quote degli iscritti (120 euro all’anno) e non pesano affatto sul bilancio dello Stato. Pertanto la polemica di chi vuol legare le strategie per il contenimento della spesa pubblica all’abolizione degli Ordini non ha alcun senso”. Bianco ha poi aggiunto: “Alcune professioni sanitarie sono strutturate in Collegi che esercitano le stesse funzioni degli Ordini. Se i Collegi si trasformano in Ordini, non vuol dire che si istituiscono nuovi Ordini, ma che semplicemente i collegi cambiano nome”. Insomma, le cose vanno approfondite cercando di restar lontani dai luoghi comuni e dalle facili semplificazioni. Unico sbarramento contro gli abusivi “Noi non temiamo le liberalizzazioni – ha detto il presidente Fnomceo – bisogna vedere che cosa ci sarà nelle liberalizzazioni. Noi siamo per Ordini moderni, aperti, a tutela della professionalità. Da parte degli Ordini non c’è alcuno sbarramento all’accesso alla professione. L’unico sbarramento che noi mettiamo in atto è nei confronti degli abusivi”. La realtà di tutti i giorni porta comunque anche ad altre considerazioni. Nella situazione attuale, “il medico che sbaglia ne risponde penalmente, civilmente, amministrativamente, eticamente e deontologicamente”, ha concluso Bianco, ricongiungendosi così alle parole pronunciate da Bruno Ravera, presidente Omceo di Salerno, che, nell’introdurre il “faccia a faccia”, aveva tra l’altro detto: “Proprio gli Ordini hanno spinto per la riforma, che per noi significa maggiori responsabilità. Lo stesso fatto che gli Ordini passano da organi ausiliari a organi sussidiari dello Stato accentua il valore della responsabilità. Gli eventi di questi giorni a Salerno sono stati fortemente voluti dalla Fnomceo e dalla Federazione degli Ordini della Campania, nell’ambito di un programma più ampio di iniziative”. Ordini a tutela dei medici e dei cittadini Che la riforma delle professioni possa essere varata in tempi brevi dal Parlamento lo hanno confermato in maniera bipartisan due esponenti del centro destra, Lucio Barani e Luigi D’Ambrosio Lettieri, e due esponenti del centrosinistra, Livia Turco e Lionello Cosentino. Gli eventi di Salerno sono stati importanti proprio perché sono venute queste conferme, ribadite anche sotto il profilo tecnico dagli interventi di Giovanni Leonardi, direttore generale risorse umane al ministero della Salute; Maria Teresa Camera, dirigente del ministero presso la Commissione centrale per gli esercenti le professioni sanitarie; Maria Linetti, direttore dell’Ufficio educazione continua al ministero della Salute, che ha formulato la domanda “perché in Italia ci sono gli Ordini?”. La risposta da darsi è “perché il nostro Paese vuole e deve offrire delle garanzie ai cittadini e ai medici”. Ma la sintesi dell’ampio confronto svoltosi a Salerno l’ha tratta Amedeo Bianco, che ha così tratteggiato il quadro attuale della situazione: “Gli Ordini hanno la necessità di essere riformati, ed è una specifica richiesta dei medici e dello stesso sistema degli Ordini. Non possiamo quindi che accogliere con soddisfazione lo sforzo di tutti, del ministro Ferruccio Fazio, della maggioranza e dell’opposizione, di compiere un cammino nel pieno senso della politica”. Volgendo lo sguardo ai mesi recenti, all’enorme lavorìo che ha coinvolto la Federazione, il ministero, il legislatore e vari rappresentanti politici, Bianco ha ricordato i momenti difficili dell’iter (“quando a luglio il Senato – dopo che ha approvato all’unanimità in commissione Igiene e sanità il testo – lo mette via, abbiamo percepito che era un segnale decisamente non bello”), affermando poi che ci sono settori della società che la politica “fatica ad inquadrare” tra cui la professione medica e che quindi finisce vittima di un “certo malpancismo trasversale”, che punta più ad accontentare piazza e lobby varie (“dovremmo ricordare ai parlamentari che dopo aver approvato 17 nuove professioni sanitarie non possono pensare che queste rimangano allo sbando solo perché oggi la parola d’ordine è diventata ‘no ai nuovi Ordini’”). Nel suo intervento il presidente Fnomceo ha toccato i vari gangli sviluppati dagli altri relatori (il ruolo delle assicurazioni, il rapporto con i giudici e con le fantomatiche “linee guida”, la mancanza di garanzia professionale nel rapporto dei primari con i direttori generali), ma soprattutto ha ricordato che il sistema salute è complesso perché “la buona sanità ha bisogno di buona politica, di bravi manager, liberi e coerenti, di cultura gestionale, di buoni professionisti, di equilibrio tra i modelli. E gli Ordini sono un elemento fondamentale di questo equilibrio tra sicurezza delle cure, deontologia irreprensibile e formazione accurata”. Conclusione precisa e di profilo antropologico: “Il ruolo moderno degli Ordini è da scrivere insieme, ed ha come compito quello di sostenere il singolo medico nello svolgimento della sua professione non come un corpo senz’anima, ma come un professionista ancora ricco di passione”. XII edizione delle giornate celebrative della Scuola medica salernitana Modernità e tradizione nelle giornate salernitane: da un lato la spinta per la riforma in senso moderno degli Ordini, dall’altro un richiamo alla tradizione che a Salerno è fortemente sentita e coltivata dall’Omceo di Salerno. Il riferimento è alla Scuola medica salernitana, le cui prime notizie storiche risalgono al IX secolo dopo Cristo, ma ha raggiunto il suo massimo splendore nel secolo XII, come ricorda Cecilia Gatto Trocchi nella prefazione al libro “La regola sanitaria salernitana” che raccoglie qualcosa come 363 versi di ricette di guarigione e di prevenzione, di raccomandazioni e di suggerimenti per condurre una vita sana e per curare le malattie conosciute in quell’epoca. L’Omceo di Salerno è giunto alla XII edizione delle giornate celebrative della Scuola medica salernitana. Quest’anno, cerimonia di eccezione, il 28 ottobre, presso l’Aula Magna dell’Università, dove sono stati consegnati i premi internazionali: il premio alla carriera è andato a Luc Montagnier; il premio alla Ricerca scientifica in medicina a Paolo Macchiarini; il premio medico dell’anno a padre dottor Alberto Zamberletti; il premio per la ricerca in Odontoiatria a Enrico Gherlone. La cerimonia si è svolta alla presenza di Bruno Ravera, presidente Omceo della provincia di Salerno e di Raimondo Pasquino, Magnifico Rettore dell’Ateneo salernitano.

di Maria Grazia Albano (*)

Diversi fattori e considerazioni hanno portato alla nascita della Sirfet (sito internet in allestimento). In primo luogo, esiste già da alcuni decenni un campo di ricerca in educazione terapeutica del paziente, che interessa le diverse branche della medicina nelle quali vengono condotti programmi strutturati e valutati. La ricerca internazionale in ETP ha ampiamente dimostrato l’efficacia di molti programmi soprattutto in termini di riduzione delle complicanze, delle ospedalizzazioni, del numero di ricorsi alle urgenze. In futuro si ritiene, quindi, che sia necessario valutare l’esito dei programmi nei campi in cui non è ancora sufficientemente diffusa, ma sarà soprattutto interessante approfondire alcuni temi ancor oggi non esaustivamente esplorati. Ad esempio: come rendere l’ETP accessibile ai pazienti che ne avrebbero bisogno, quali sono i metodi didattici ed i tipi di programmi più efficaci, ecc. L’ETP, inoltre, benché riconosciuta da organismi internazionali e nazionali (OMS, ministero della Salute ecc.) e praticata in vari luoghi e strutture (ospedali e territorio), non è attualmente valorizzata nel nostro Paese né sufficientemente nota e divulgata. Le attività educative, finalizzate a consentire al paziente di acquisire le competenze di autocura e psico-sociali necessarie per vivere nel miglior modo possibile con la malattia, dovrebbero essere maggiormente diffuse e fortemente sostenute per migliorare le condizioni delle persone malate, accrescere la loro collaborazione con i medici ed il personale sanitario e ridurre la spesa sanitaria. Si ritiene che l’ETP debba e possa costituire, poi, un terreno ideale per la realizzazione dell’integrazione degli interventi da parte delle diverse figure professionali sul paziente cronico e per la condivisione delle cure, non solo tra il medico ed il paziente ma anche tra i medici che operano ai diversi livelli di assistenza. L’attuazione di un programma educativo prevede, infatti, la conduzione di sessioni gestite da operatori diversi (medico, dietista, infermiere, fisioterapista, psicologo). L’educazione è, inoltre, un processo continuo, che si svolge in fasi diverse (educazione iniziale; di follow up; di ripresa), che dovrebbero essere gestite da professionisti (medico di medicina generale, medico specialista, ecc.) tra i quali dovrebbe necessariamente realizzarsi una stretta collaborazione. Per questa ragione la SIRFET è quindi nata dall’alleanza tra i medici di medicina generale, i medici specialisti e un gruppo di esperti in educazione terapeutica del paziente che da anni operano in questo settore svolgendo attività di ricerca e formazione. La natura multiprofessionale e interdisciplinare della società consentirà la realizzazione di programmi nei diversi luoghi di cura (lo studio del medico, i centri di cura e vacanza ecc.) e la promozione di questa pratica in Italia attraverso la ricerca e l’elaborazione di linee guida per l’ETP nei diversi campi della medicina. Fondandosi su una relazione di partneriato tra operatore sanitario e paziente, l’educazione terapeutica richiede la condivisione della responsabilità della gestione della malattia. Perchè la responsabilità possa essere condivisa, il medico dovrà, quindi, trasferirgli la sua «expertise» e negoziare con lui il trattamento (quando non si tratta di metterne a rischio la sicurezza). L’aderenza alla terapia verrà così migliorata ed il paziente potrà considerarsi “soggetto” della sua salute. L’operatore sanitario dovrà, pertanto, condividere il suo sapere ed accettare di diventare “educatore-curante”. A questo ruolo non è stato formato durante gli studi né nel corso della sua formazione continua, nonostante la gestione della malattia cronica sia necessariamente realizzata dal paziente e non implichi l’intervento diretto del medico (come avviene nelle malattie acute). L’educazione terapeutica non presuppone solo che il paziente assuma un ruolo attivo nella gestione della sua condizione, ma anche nelle attività di apprendimento. È necessario che queste siano svolte attraverso l’uso di metodi didattici diversificati ed idonei al paziente (bambino, adolescente, adulto), differenziati a seconda che siano rivolte alla singola persona o ad un gruppo. Il paziente sarà messo così in condizione di comprendere la malattia e la terapia che dovrà mettere in atto, di realizzare gesti di cura, di effettuare cambiamenti nello stile di vita, di prevenire complicanze evitabili, di far fronte ai problemi ingenerati dalla malattia, ma anche di gestire le emozioni e lo stress, di prendere decisioni e risolvere problemi della sua vita quotidiana con la malattia. Comprendendo l’ETP attività organizzate e valutate, è indispensabile che il medico ed il personale sanitario siano formati in questo settore. La Società si propone, quindi, di formare gli operatori sanitari (così come sancito dall’OMS nel 1998) all’organizzazione ed alla messa in atto di interventi educativi sulla base dell’approccio sistemico (diagnosi educativa, negoziazione di un contratto educativo, pianificazione e realizzazione di un programma e della valutazione). La Sirfet sarà, inoltre, interlocutore delle autorità regionali per la formazione di base e continua nel settore dell’educazione terapeutica e delle Associazioni di pazienti. I suoi membri instaureranno rapporti con le istituzioni internazionali (OMS, ecc.) e le società scientifiche nazionali ed internazionali (Società Europea di Educazione Terapeutica: SETE). Le principali attività che la Sirfet si propone di realizzare comprendono l’organizzazione e partecipazione a seminari, corsi, colloqui, congressi; la pubblicazione di ricerche, l’edizione e la coedizione di documentazione e di strumenti per la didattica; la partecipazione a commissioni internazionali, nazionali, regionali. Questa giovane Società si occupa di un settore di attuale interesse che, siamo certi, avrà in futuro un crescente sviluppo anche in Italia. Se il paziente esprime, infatti, in modo sempre più deciso la sua insoddisfazione rispetto al modo in cui viene preso in carico, i professionisti avvertono la difficoltà di trattare con un paziente che presenta più patologie, è informato da varie fonti (internet, riviste, ecc.), non mette in atto il trattamento prescritto. Per il medico e gli altri operatori sanitari si tratta, attraverso l’ETP di valorizzare la dimensione umanistica della medicina, di garantire ai pazienti il diritto ad essere educati, di stabilire un nuovo rapporto con i loro pazienti. Per i pazienti si tratta di creare una «alleanza terapeutica» con il medico. Soprattutto si tratta anche di imparare a prendere decisioni che possono, in certi casi, salvargli la vita.
(*) Presidente Sirfet SIRFET

Presidente: Maria Grazia Albano (m.albano@mail.unifg.it)
Vice-presidente: Francesco Losurdo (www.sifop.it)
Segretario Generale: Donatella Alesso (http://metis.fimmg.org)

di Giorgio Spagnolo

“La medicina difensiva danneggia il paziente e la finanza pubblica”. Con questa breve ed incisiva frase, che non si presta ad alcun frainteso, il magistrato Alfonso Marra, presidente emerito delle Corti di Appello di Milano e di Brescia, intitola un articolo molto documentato recentemente comparso sul Notiziario della Banca Popolare di Sondrio, la banca ufficiale dell’Enpam. E questo intervento è particolarmente prezioso per noi, che, se da un lato conosciamo bene per esperienza diretta gli aspetti medici di questo importantissimo problema, non ne abbiamo altrettanto ben chiari gli aspetti giuridici. Cercherò quindi di riassumerlo il più brevemente possibile: ma per renderlo pienamente comprensibile non potrò esimermi dal riportare direttamente lunghi periodi del testo originale. I medici della mia generazione, che come me hanno esercitato la professione per mezzo secolo senza mai essere stati citati in giudizio da uno degli innumerevoli pazienti che hanno assistito, per rendersi del tutto conto delle cause dell’enorme aumento del contenzioso che si è registrato in questi ultimi anni a carico dei medici devono prendere atto dell’evidenza che esso è dovuto in buona parte al fatto che oggi l’errore nella prestazione sanitaria viene considerato inaccettabile in ragione dei progressi della scienza medica. Tuttavia è quasi certamente sfuggito a buona parte di noi il fatto che a questa nuova qualificazione dell’errore abbia contribuito in misura determinante la giurisprudenza della Cassazione, che ha fatto rientrare la prestazione professionale fra le obbligazioni “di risultato” e conseguentemente la responsabilità del medico in quelle “paraoggettive” (cioè responsabilità senza colpa). E le precise regole che la stessa Corte di Cassazione ha elaborato ed alle quali i giudici devono attenersi nel giudicare questo tipo di controversie stabiliscono che i medici, per non rispondere dei danni lamentati dal paziente ove il loro intervento non sortisca l’effetto desiderato o abbia comportato un aggravamento dello stato di salute, debbono provare di avere operato correttamente e che quanto lamentato non sia dovuto alla loro prestazione professionale. E’ stata così introdotta, secondo il Presidente Marra, una vera e propria inversione dell’onere della prova, che comporta l’obbligo per il medico di fornire addirittura una “prova negativa”, e cioè dimostrare che l’evento “non” è collegato alla sua attività professionale. Ma ogni medico sa benissimo che la medicina non è una scienza matematica, e che il buon medico è quello che commette pochi errori, in quanto è impossibile fare il medico senza commetterne alcuno… Di qui l’evidenza di quanto questa “prova negativa” sia estremamente complessa e difficile, per cui dopo questi principi introdotti dalla Cassazione, che assumono oggi il valore di una vera e propria norma giuridica (la stessa Cassazione parla di “giurisprudenza normativa”) si è diffusa fra i medici la pratica della medicina difensiva, che può risultare “positiva” quando i medici sono indotti a prescrivere test, procedure o farmaci non strettamente necessari al solo fine di ridurre la loro esposizione in un giudizio di responsabilità, o anche “negativa” quando per lo stesso motivo evitano di effettuare interventi molto rischiosi. Questo fenomeno non è solo italiano. Secondo un recente rapporto della rivista “Archives of Internal Medicine”, negli U.S.A. il 90% dei medici ricorre alla medicina difensiva, esattamente come in Italia, dove, secondo uno studio dell’Università Milano Bicocca, nove medici su dieci ricorrono alla stessa pratica, il che finisce con il gravare, secondo i dati del Ministero della Salute, sulla finanza pubblica del nostro Paese con un costo di ben 10 miliardi di euro all’anno, il che significa che la medicina difensiva incide per il 10,5% sulla spesa del S.S.N. (ed a noi medici, che abbiamo ben chiare le dimensioni della massa di esami anche ad altissimo costo e di prescrizioni inutili prodotte dalla medicina difensiva, queste cifre appaiono addirittura sottostimate per difetto…). A questi effetti negativi della pratica difensiva occorre poi aggiungerne altri, non meno gravi, che incidono sulla salute dei cittadini, come gli effetti collaterali degli esami inutili, nonché dei tanti farmaci prescritti ed assunti senza una effettiva necessità clinica. Per non parlare dell’allungamento delle liste d’attesa e degli altri seri problemi prodotti dalla moltiplicazione degli esami inutili. Ed anche agli occhi dei medici della mia generazione, che non avevano mai dovuto fare ricorso a queste cautele in anni in cui i pazienti riponevano nel loro operato la massima fiducia accettando anche l’errore, questi timori oggi non possono più apparire infondati se si considera che ogni anno nel nostro Paese sono ben 15.000 i medici che vengono portati in giudizio dai loro pazienti! E questo ha comportato anche un forte aumento dei costi dell’attività professionale per l’elevatissima lievitazione dei premi di assicurazione dovuta al fatto che dal 1994 al 2007, secondo uno studio dell’ANIA, il numero degli incidenti segnalati per eventi avversi connessi alle prestazioni professionali è più che triplicato, passando da 9.500 a 30.000 all’anno. E dato che l’errore si può evitare e prevenire solo quando lo si conosce molto bene, occorre oggi prendere coscienza delle varie possibilità che abbiamo a disposizione per raggiungere un tale risultato. Fra queste l’adozione di alcune pratiche da tempo in uso nel settore aeronautico per migliorare la sicurezza dei voli, come ad esempio l’obbligo per i piloti di comunicare non solo gli errori da loro commessi ma anche le situazioni di rischio di volta in volta accertate e che avrebbero potuto determinare un incidente. Ed ancora, dovremmo anche noi adottare la “check list” con una elencazione minuziosa della situazione del paziente, non solo anamnestica ma comprensiva di ogni informazione attinente al suo stato fisico ed alla patologia che ha determinato il ricorso alle cure. Infine una terza strada, già percorsa con successo nel centro trapianti dell’Ospedale Le Molinette di Torino, consiste nell’utilizzo della cosiddetta “scatola nera”, nel ricorrere cioè ad un sistema di sicurezza tipico degli aerei per ricercare le cause degli incidenti. Registrando infatti tutto ciò che si verifica durante gli interventi si riesce non solo a prevenire nuovi incidenti ma anche a facilitare la soluzione di eventuali controversie fra medici e pazienti. Il lungo intervento del presidente Marra si conclude con un accenno alla “Carta di Saint Vincent” o “Documento di consenso su errore e responsabilità nelle organizzazioni sanitarie complesse”, messa a punto nell’omonima località valdostana il 20 ottobre 2010 per arginare la medicina difensiva. L’errore viene definito come “un evento da cui apprendere per evitare che si ripeta” e la Carta precisa che è stato proprio l’eccessivo accanimento dei pazienti a trascinare in giudizio i medici ad incrementare la medicina difensiva. Di qui l’invito ai pazienti a superare la “cultura della colpa” ad ogni costo del medico nei casi in cui la prestazione non dia il risultato sperato in ragione di un presunto errore. E ciò in quanto il rischio di sbagliare è intrinseco nell’attività medico-chirurgica. In definitiva nella “Carta di Saint Vincent” i medici ribadiscono che essi, così come hanno fatto per il passato, vogliono prendersi cura dei pazienti, ma desiderano che tale impegno deontologico venga da essi ricambiato con la massima fiducia nella loro capacità professionale. La loro disponibilità al dialogo, la risposta alle domande, la voglia di combattere i propri errori, deve rappresentare per i pazienti la migliore garanzia della correttezza del loro operare. È, infine, indubbio che i tempi siano maturi anche per una ridefinizione del concetto di responsabilità medica, perché se, oggi, un chirurgo in venti anni di attività ha ottanta probabilità su cento di ricevere un avviso di garanzia, in futuro, se non cambia la vigente normativa, queste probabilità passeranno al cento per cento. Ed è ovvio che se l’attuazione dei principi indicati nella “Carta di Saint Vincent” potrà ricreare il rapporto di fiducia fra medico e paziente con il superamento della medicina difensiva, ne trarrà un enorme beneficio la salute di tutti noi.