1 Quale è la compagnia assicuratrice con la quale l’Enpam ha stipulato la convenzione?
UNISALUTE SpA. (del gruppo Unipol)
2 Qual è la durata della convenzione assicurativa ?
La convenzione sottoscritta dall’Enpam e dalla Compagnia di Assicurazione UNISALUTE spa quest’anno scade il 31/12/2010
Il numero della polizza è: 10004762
3 E' possibile assicurarsi solo se in attività?
No, tutti gli iscritti Enpam possono assicurarsi, pertanto i titolari di codice Enpam, oltre che ai dipendenti Enpam, OO.MM e Organizzazioni Sindacali mediche, ONAOSI,FNOMCeO.
4 Quali sono gli importi del premio previsti?
Per il solo Medico il costo è di € 180,00;
Per il Medico ed il suo nucleo familiare se composto da un solo familiare l’importo del premio è di € 410,00;
Per il Medico ed il suo nucleo familiare se composto da due persone è di € 535,00
Per il Medico ed il suo nucleo familiare se composto da tre persone è di € 605,00
Per il Medico ed il suo nucleo familiare se composto da quattro o più persone è di € 650,00.
5 Quali rimborsi prevede questa polizza ?
La polizza garantisce il rimborso delle spese sostenute per:
– Ricoveri con interventi chirurgici conseguenti a qualunque malattia o a infortuni;
– Ricoveri conseguenti ad alcuni Gravi Eventi Morbosi (come indicati nell’allegato A della polizza);
– Ricoveri per patologie oncologiche, senza intervento chirurgico.
– Ricoveri per malattia (senza intervento chirurgico e non causato da Grave Evento Morboso). E’ prevista una diaria giornaliera di € 65,00 per massimo 15 giorni.
6 E' possibile estendere la polizza al nucleo familiare?
Si
7 Cosa si intende per nucleo familiare?
Il coniuge o convivente more uxorio, convivente anche se con domicilio fiscale diverso, purchè non legalmente separato, ed i figli conviventi e fiscalmente a carico a prescindere dall’età.
Il convivente more uxorio può essere anche omosessuale.
I figli fiscalmente a carico possono essere iscritti anche se conviventi con il coniuge legalmente separato o residente temporaneamente nel luogo di studio.
8 E’ previsto uno scoperto o una franchigia?
Esiste solo in caso di utilizzo di strutture non in convenzione con Unisalute SpA uno scoperto pari al 25% delle spese sostenute con una franchigia minima di € 1.000 ed un massimo di 7000
Diversamente, se il ricovero è effettuato in struttura convenzionata con la Compagnia e l’intervento è effettuato da medici convenzionati con la Compagnia, le spese sono pagate direttamente dalla Compagnia all’istituto di cura, senza alcuno scoperto o franchigia a carico dell’assicurato
9 Cosa si intende per patologia pregressa?
Una patologia diagnosticata o curata antecedentemente all’adesione alla polizza.
la Compagnia Unisalute spa, nelle Condizioni di polizza, ha espressamente previsto che : “Per gli aderenti già assicurati precedentemente dalla Convenzione ENPAM, ancorchè prestata da altra compagnia di assicurazione e preesistente alla presente polizza, si intendono esclusi i ricoveri /gli interventi / le prestazioni che siano la conseguenza di situazioni patologiche manifestatesi,cioè diagnosticate o curate, precedentemente alla data di prima adesione da parte di ciascun assicurato alla Convenzione ENPAM, ancorchè prestata da altra compagnia di assicurazione e preesistente alla presente polizza, senza soluzione di continuità o precedentemente alla data di successiva adesione qualora vi sia stata interruzione.”
Sì è possibile; l’adesione potrà essere fatta entro il 30/06/2010. La modulista e le informazioni sulla modalità di adesione saranno indicate nel giornale della previdenza medica e sul sito internet dell’Enpam, www.enpam.it . Le Informazioni saranno disponibili anche presso gli ordini o contattando direttamente l’ufficio polizza sanitaria ai numeri 199168311 (attivo dal 1/5/2009 al 31/07/2009 dalle 9,00 alle 16,00) oppure 06/48294829;
11 E' possibile versare il premio per nuove adesioni o per i rinnovi oltre il termine indicato?
NO. Il termine indicato sul bollettino è perentorio e non può essere in alcun modo superato.
12 Non sono in possesso del testo della polizza dove lo posso reperire?
Il nuovo testo della polizza sarà consultabile sul sito dell’Enpam www.enpam.it, inoltre è stato inserito nel Giornale della Previdenza n°4 del 2010
13 Riceverò un tesserino dalla compagnia assicuratrice o dall’Enpam?
Non ancora previsto l’invio agli assicurati di alcun tesserino che attesti l’adesione; sarà sufficiente l’elenco dei nominativi degli aderenti che Enpam trasmetterà alla Compagnia e, per maggiore Sua comodità, le consigliamo di conservare il tagliando del bollettino che attesta il suo pagamento, e copia del modulo di adesione, da poter esibire alla clinica convenzionata in caso di utilizzo del convenzionamento diretto.
14 Come devo procedere per chiedere il rimborso?
La richiesta di rimborso deve essere inviata mediante raccomandata con ricevuta di ritorno a:
UNISALUTE spa – Servizio Sinistri polizza Enpam – Via del Gomito, 1 – 40127 BOLOGNA
Per la denuncia di sinistro (e conseguente richiesta di rimborso) si consiglia di utilizzare il modulo reperibile sul sito dell’Enpam alla voce “modulo per la richiesta di rimborso”. La denuncia di sinistro deve essere corredata della necessaria documentazione medica, completa della copia della cartella clinica e delle fatture di spesa. Raccomandiamo inoltre di indicare il codice IBAN del proprio c/c bancario, (sul quale la Compagnia effettuerà il bonifico delle somme spettanti)
Il rimborso è previsto solo nel caso in cui tali spese siano direttamente connesse ad un intervento chirurgico. Quindi saranno rimborsate anche le spese sostenute per gli accertamenti diagnostici, gli onorari medici eseguiti nei 30 gg. antecedenti l’intervento e gli esami, prestazioni mediche e infermieristiche,trattamenti fisioterapici, effettuati nei 60 giorni successivi all’intervento
Non esiste alcun limite geografico per il luogo di cura
17 Quanto è il massimale assicurato?
400.000,00 euro per anno e per nucleo assicurato. Tuttavia occorre precisare che per alcuni interventi chirurgici effettuati in istituti di cura non convenzionati con la Compagnia Unisalute, è previsto un limite massimo di rimborso. (pag. 7 del testo della polizza)
Non esiste alcun limite di età
In caso di parto cesareo (semprechè la gravidanza sia iniziata durante il periodo assicurativo) effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata sia in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per “Intervento chirurgico”, “Assistenza medica, medicinali, cure”,“Retta di degenza”, “Accompagnatore; “Post-ricovero”, e “Trasporto sanitario” La garanzia è prestata fino ad un massimo di € 5.000,00 per anno assicurativo e per ogni assicurata.
Il parto naturale non è mai rimborsato, non trattandosi di patologia.
20 C’è rimborso nel caso in cui l’assicurato abbia anche altra assicurazione?
In caso di analoga copertura assicurativa la compagnia “UNISALUTE SpA” rimborsa quanto effettivamente resta a carico dell’assicurato (dopo il rimborso ricevuto da altra assicurazione). Se non si fa richiesta di alcun rimborso (anche parziale) si può, per lo stesso evento già da altri rimborsato, chiedere alla compagnia l’indennità sostitutiva giornaliera.
21 Dove devo inviare il modulo di adesione?
Il modulo di adesione pubblicato sul sito internet, o prelevato dal n° 5 del giornale della Previdenza dovrà essere inviato alla FONDAZIONE ENPAM – CASELLA POSTALE 7216 – 00100 ROMA NOMENTANO, successivamente verrà inviato a casa un bollettino di c/c postale per il pagamento del premio
22 Cosa si intende per Rete di Centri Clinici Convenzionati e di Équipes Mediche Convenzionate?
Si intende l’insieme delle strutture sanitarie (Ospedali, Case di Cura) e dei professionisti convenzionati con Unisalute, alla quale l’Assicurato potrà essere indirizzato dalla Centrale Operativa, per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza.
Infatti, l’Assicurato che debba essere ricoverato potrà avvalersi della Centrale Operativa per effettuare la prenotazione della struttura sanitaria e dell’Èquipe medica convenzionata ed usufruire del pagamento diretto delle spese di ricovero e degli onorari.
Dal 1/6/2010 verrà pubblicato sul sito Enpam l’elenco aggiornato dei centri clinici convenzionati
23 Come si attiva il convenzionamento diretto?
I servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde 800-016633 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30 dal 1/6 il numero sarà 800822444.
Dall’estero occorre comporre il prefisso internazionale dell’Italia + 0516389046.
Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:
− strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni;
− indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione tickets, assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero, ecc.);
− centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all’estero;
− farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
b) Prenotazione di prestazioni sanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società.
Qualora l’Assicurato, dopo avere preso contatto con la Centrale Operativa, decida di avvalersi di un Centro Clinico e di una Équipe medica convenzionati, a ricovero avvenuto, la Centrale Operativa pagherà direttamente le spese dovute per le prestazioni mediche ed ospedaliere purché indennizzabili a termini di polizza. L’Assicurato dovrà invece provvedere al pagamento delle spese o delle eccedenze di spesa a Suo carico per prestazioni non indennizzabili a termini di polizza.
All’atto del ricovero presso un Centro Medico Convenzionato, l’Assicurato dovrà sottoscrivere l’apposita “lettera d’ impegno”, documento che ribadisce gli obblighi reciproci tra Centro Medico Convenzionato e Assicurato, integrata con gli adempimenti relativi a quanto previsto dal D.lgs. n. 196/2003 sulla tutela dei dati personali.
25 Rimborsa le CURE ONCOLOGICHE OSPEDALIERE E AMBULATORIALI?
Nei casi di malattie oncologiche la Società liquida le spese relative a chemioterapia e terapie radianti effettuato in regime ospedaliero o ambulatoriale entro il limite di spesa di 8.500,00 annuo per persona assicurata.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 25% e un minimo non indennizzabile di € 1.000,00
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assicurato.
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a
€. 8.500,00 per persona assicurata.
26 Cosa si intende per indennita’ sostitutiva?
Se l’Assicurato non richiede alcun rimborso alla Società, né per il ricovero a seguito di intervento chirurgico né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un’indennità di €. 200,00 per i primi 10 giorni (pernottamenti) e di €. 100,00 dall’ 11° al 30° giorno per un massimo di 30 giorni (pernottamenti) per ricovero.
Nel caso di day-hospital chirurgico l’indennità verrà corrisposta nella misura del 50%.
In caso di ricovero per grave evento morboso se l’Assicurato non richiede alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un’indennità di € 100,00 per ogni giorno di ricovero con pernottamento per una durata massima di 30 giorni per ricovero.
27 Vengono rimborsate le spese di trasporto?
La Società rimborsa le spese di trasporto dell’Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all’Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di € 1.550,00 per ricovero.
28 E’ previsto un rimborso per il ricovero senza intervento chirurgico?
Nel caso di ricovero senza intervento chirurgico e non conseguente a Grave Evento Morboso come da elenco di cui all’Allegato A, la Società corrisponde un’indennità di € 65 per ogni giorno di ricovero con pernottamento per un massimo di 15 giorni per ogni ricovero.
29 E’ previsto un rimborso per le protesi ortopediche ed acustiche?
La Società rimborsa le spese per l’acquisto di protesi ortopediche e acustiche nel limite annuo di € 2.000,00 per nucleo familiare.
Le spese sostenute vengono rimborsate con uno scoperto del 20% e con un minimo non indennizzabile di € 50,00 per fattura.
30 Vengono rimborsate le spese dentarie?
Le protesi dentarie, le cure dentarie e paradentarie, sono escluse dalle garanzie ad eccezione di quelle a scopo ricostruttivo rese necessarie da infortunio;
31 Vengono rimborsati gli interventi per vizi di rifrazione?
In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie. Il rimborso viene effettuato entro un massimale di € 4000,00 per anno assicurativo e per persona assicurata.
32 E’ previsto il rimborso per gli interventi di trapianto di organi?
Oltre le spese relative al soggetto trapiantato la compagnia rimborsa le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell’organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto.
Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza.
33 Che cosa rappresenta la “Commissione Paritetica
In caso di controversie, prima di ricorrere ad un Arbitrato, l’assicurato può rivolgersi alla Commissione Paritetica, che deciderà in merito:
– alla liquidabilità dei rimborsi richiesti dagli assicurati;
– alla soluzione di eventuali contrasti interpretativi del contratto.
Per questi due argomenti la Commissione esamina i casi ad Essa sottosposti ed esprime il proprio parere che verrà poi comunicato dalla Società all’Assicurato
Si può chiamare il numero verde della Banca Popolare di Sondio 800248464 e chiedere l’invio di un duplicato o le modalità per il pagamento tramite bonifico